黃小姐在20年9月,買了一份住院手術保險,這份保險包括大部分手術和住院需要,她一直以來都沒有申請索償過,直到今年年初,身體突然出現有病毒的徵狀,並擴散到臉上。


黃小姐覺得真的需要找醫療支援,所以向她的保險代理查詢,再三確認這份保險,是否能覆蓋做這類型的手術,他當時回應說可以,黃小姐亦追問做這些手術時,是否需要到指定診所或醫生做,才可以被批准,代理說不需要,只要黃小姐肯定該醫生有牌照,就可以受保,於是黃小姐立即找來專科醫生求助。

當時黃小姐的保險代理告訴她,她的保險額不多,專科醫生看過我的保險後,建議我分開兩次做,一次過不用自己付那麼多錢,所以我現在只做了一半,還有另一半還未做,但我做了這半,費用已經接近兩萬元。

7月初做完手術,7月11日就遞交保險代理,保險代理幫我遞交到公司,直到7月20日,黃小姐收到Agent打電話來,跟我說我的案件被人關閉了,原因他也不清楚。
大約在七月底,黃小姐收到保險公司的信,告訴我對於這次的案件是不接受的,未能作出賠償,原因是因為該手術並非在註冊診所內進行。
東張西望聯絡過衛生署,他們以書面回覆,暫時香港私營醫療機構需要取得牌照,不過私營醫療診所註冊名單,尚未推出,市民如果想知道診所有否註冊,暫時找不到。

保險公司的指控,不是註冊診所又如何找出來? 黃小姐再找保險代理查問,他建議黃小姐寫一封求情信再申請。直至8月中,保險公司以另一個理由拒絕,原因是做手術的地方,不是醫療診所或日間手術中心,而是屬於醫療美容服務中心。

這些拒絕理由令黃小姐非常無奈,Agent叫她自己去醫生那裡,請醫生寫信澄清。事主聯絡過醫生,醫生叫保險公司聯絡她,她打電話再去保險公司詢問,保險公司說「我們不會主動聯絡醫生」。黃小姐覺得很無奈,現在醫生和保險公司,兩邊互相推搪的時候,黃小姐不知道可以怎樣做。
最後醫生也有應要求發了一封信,證明是一間醫療診所註冊診所,並不是保險公司所說的美容中心,照理保險公司這個拒保理由,就不成立了。不過黃小姐甚麼方法都試過,但保險公司最終都以公司指引為由,推翻她所有的上訴。

黃小姐覺得為何保險公司第一次拒絕,跟第二次拒絕的理由,都可以有所不同,難保第三次,又會用第三個理由拒絕,覺得這間公司所謂的政策,是他們任搬龍門。
其實保險公司和代理人一定要負責任,黃小姐不知道他們在哪方面出現問題,但當時是Agent回覆說這個手術是可以申請,黃小姐才跟著他的指示去做,如果Agent一早說Claim不到,黃小姐就不會做這個手術,或者選擇一些較便宜的。黃小姐認為可能保險公司覺得這次手術費太貴,所以不想賠償。
因為做完一部分手術後被拒絕,黃小姐擔心另一部分手術,也有機會拒絕賠償,所以遲遲不敢去做。醫生說有病毒萬一不根治,很容易會擴散到身體其他地方,令黃小姐很困擾。


個案經過東張西望介入之後,保險公司最終批核這次索償,黃小姐收到經紀通知,說會特別處理個案,這次雖然成功批核,但難保下次又會賠償,消費者如果面對這個情況,又可以怎樣做?

香港人壽保險從業員協會行業事務部召集人李冠群接受東張西望訪問時表示,這個客人已經盡了自己的責任,她第一時間找了顧問幫手處理。他相當建議找顧問處理,另一方面,其實現在很多保險公司已採用簡便程序,一般來說,這些類型的手術都是小手術,現在很多保險公司都會有一個叫免找數的服務,客戶只需將安排會做的手術,事先在保險公司網站或透過保險顧問申請免找數服務,批准後,客戶在手術完成後真的完全不需要找數,就可以離開。
(本文截圖轉載自東張西望節目)